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Durante a última década, houve um progresso substancial na compreensão dos mecanismos que promovem o envelhecimento da pele humana. Uma característica importante da pele envelhecida é a fragmentação da matriz dérmica de colágeno – evento responsável pela perda da integridade estrutural e pelo comprometimento da função dos fibroblastos –, que resulta de ações de enzimas específicas (metaloproteinases) observadas no envelhecimento intrínseco e extrínseco1. Os fibroblastos que produzem e organizam a matriz de colágeno não podem se ligar ao colágeno fragmentado e, subsequentemente, colapsam. Na pele envelhecida, os fibroblastos colapsados produzem baixos níveis de colágeno e altos níveis de enzimas que degradam o colágeno. Uma vez perdida uma quantidade crítica de colágeno, esse desequilíbrio avança o processo de envelhecimento em um ciclo deletério que não termina2.
Adicionalmente, a perda do volume facial – pela combinação de frouxidão tecidual, reabsorção óssea e atrofia gordurosa – desempenha um papel importante no envelhecimento. A gordura da face é compartimentada e cada compartimento individual envelhece em um ritmo diferente no mesmo indivíduo. Um rosto jovem é caracterizado por uma transição suave e invisível entre esses compartimentos de gordura, mas a idade traz mudanças de contorno devido às perdas de volume e ao reposicionamento dos tecidos, levando ao desenvolvimento de cavidades3-5. Em conjunto, as alterações de pele e volume que ocorrem com o envelhecimento mudam gradualmente o formato do rosto, passando de um rosto caracteristicamente jovem, cheio, macio, suave e oval para um dominado por flacidez e sombras, e com uma aparência mais quadrada.
Os bioestimuladores de colágeno têm um papel importante na restauração do volume facial perdido, pois exercem seu efeito estético ao promover a neocolagênese, volumizando os tecidos de maneira gradual e progressiva. O mecanismo de ação de todos os dispositivos estimuladores de colágeno atualmente disponíveis no mercado (ácido poli-Lláctico, hidroxiapatita de cálcio, policaprolactona, dentre outros) começa com uma resposta inflamatória subclínica do tecido após o implante (inflamação granulomatosa subclínica), seguida de encapsulamento e fibroplasia, a qual produz o efeito desejado. É provável que a produção de novo colágeno, demonstrada por microscopia eletrônica, ocorra devido ao efeito de estiramento mecânico da pele após o reequilíbrio da produção e da degradação do colágeno6.
A pessoa que deseja uma “solução rápida” para um evento futuro, como reunião ou casamento, pode ficar mais satisfeita com um agente que fornece resultados imediatos. Os resultados ideais, previsíveis e reprodutíveis são melhor facilitados por previsão cuidadosa (seleção de pacientes), planejamento (análise e mapeamento facial) e realização (preparações e injeção adequadas de produtos) de maneira informada. É útil avaliar primeiro a face em termos da integridade de cada tecido estrutural – pele, gordura, músculo e osso. Em seguida, observar as alterações morfológicas – forma, proporções e topografia da face. Não se deve concentrar-se apenas em “linhas e dobras”, mas considerar todas as mudanças estruturais na face e a interdependência entre elas: olhar para todo o rosto como um quebra-cabeça conectado em 3D, em que consumir ou adicionar volume poderá ter um impacto negativo ou positivo. A análise facial, portanto, é um processo de observação e palpação, provocação que permite determinar a natureza e a extensão das alterações do tecido estrutural que envelhecem o rosto naquele momento específico. Não é uma “receita”, mas sim uma “leitura”. Um ponto importante a ser observado é que um rosto com pele muito flácida é difícil de volumizar com gordura ou preenchimentos, e pode necessitar de uma quantidade substancial de produto para alcançar um resultado desejável.
As diferenças técnicas entre o uso de bioestimuladores e preenchedores são simples e diretas, mas são extremamente importantes para o uso seguro e bem-sucedido desses produtos. Como os agentes bioestimuladores empregam a reação do hospedeiro, os efeitos não são imediatos e frequentemente necessitam de mais de uma sessão de aplicação para recompor o volume de uma mesma área. A escolha das áreas faciais a serem injetadas com bioestimuladores depende da extensão das mudanças observadas em cada camada estrutural e da paridade dessas mudanças entre as camadas. Um paciente jovem com lipoatrofia grave por causa do vírus HIV, por exemplo, é um “problema de tecido único”, apenas necessitando de volumização de compartimentos vazios de gordura. A maioria dos pacientes, entretanto, tende a perder um pouco de volume em todas as camadas estruturais do tecido. Obviamente, todos os terços do rosto devem ser abordados para obter um resultado natural.
